FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH "Perdirjen 713 tahun 2018 tentang formulir dan laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk"

  BOLEH LANGSUNG DOWNLOAD DIBAWAH INI 
DOWNLOAD

Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1

KANTOR DESA/KELURAHAN :..............................................................

KECAMATAN                               : .............................................................  

KABUPATEN/KOTA                    : .............................................................

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1.    Nama                                                  : 

2.    Nomor Induk Kependudukan (NIK)  : 

3.    Jenis Kelamin                                     : 

4.    Tempat dan tanggal lahir                    : 

5.    Kewarganegaraan                               : 

6.    Agama&PendidikanTerakhir              :

7.    Pekerjaan                                            :

8.    Alamat                                                : 

9.    Status perkawinan

a. Laki-laki: Jejaka, Duda

       atau Beristri ke...                            : 

b. Perempuan: Perawan, Janda           : 

10.  Nama istri/suami terdahulu                : .

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1.    Nama Lengkap dan alias                    : 

2.    Nomor Induk Kependudukan (NIK)  : 

3.    Tempat dan tanggal lahir                    : 

4.    Kewarganegaraan                               : 

5.    Agama                                                : 

6.    Pekerjaan                                            : .

7.    Alamat                                                  .             

dengan seorang wanita:

1.    Nama Lengkap dan alias                    : 

2.    Nomor Induk Kependudukan (NIK)  : 

3.    Tempat dan tanggal lahir                    : 

4.    Kewarganegaraan                               : 

5.    Agama                                                : 

6.    Pekerjaan                                            : . 

7.    Alamat                                                : 

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    ......................,.................................... 20....

                                                                                                             Kepala Desa/Lurah

                                                                                                             .............................................*)

*) Nama terang

Saya sebagai Calon Pengantin menyatakan bahwa data khususnya nama saya sesuai dengan KTP/ Kartu Keluarga Terbaru / Data Online DUKCAPIL

___________________________ .

Nama & tanda tangan penganten

Lampiran II

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

               Model N 2

...................................., .............................. 20....

Perihal    : Permohonan Kehendak Perkawinan                                                    

Kepada Yth.

Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................

di .........................................................          

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: ..................................................................................................................... dengan calon istri: .............................................................................. pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................, Maskawin / mahar berupa ……………………. .

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai

3. Fotokopi KTP

4. Fotokopi Akta Kelahiran

5. Fotokopi Kartu Keluarga

6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru, 3 X 4  2 lembar,  4 X 6  1 lembar

7. ..........................................

8. ..........................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

                                                                                         

Diterima tanggal .................................                                               Wassalam,

Yang menerima,                                                                                          Pemohon

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar  Negeri*)

..................................................                                              .................................................*)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran III

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

            Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:

1.   Nama lengkap dan alias                       : ........................................................................

2.   Bin                                                        : .......................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan              : ........................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                      : .......................................................................

5.   Kewarganegaraan                                 : .......................................................................

6.   Agama                                                  : .......................................................................

7.   Pekerjaan                                              : .......................................................................

8.   Alamat                                                  : .......................................................................

B. Calon Istri:

1.   Nama lengkap dan alias                       : ........................................................................

2.   Binti                                                     : ........................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan              : .........................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                      : .........................................................................

5.   Kewarganegaraan                                 : ........................................................................

6.   Agama                                                  : .........................................................................

7.   Pekerjaan                                              : ........................................................................

8.   Alamat                                                  : .......................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

......................................, ................................... 20....

                             

                                            Calon Suami                                                         Calon Istri,

                                                                                                                                 

                                  .........................................                                   .........................................

Foto Copy KTP saksi dilampirkan

SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

A.  1.   Nama lengkap dan alias                          : ...............................................................

2.   Bin/Binti*)                                              : ................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan                : .................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                        : ................................................................

5.   Warga negara                                          : .................................................................

6.   Agama                                                    : .................................................................

7.   Pekerjaan                                                : ................................................................

8.   Alamat                                                    : .................................................................

Sesuai dengan hukum Islam/Fiqh  berhak  menjadi WALI NIKAH dari:

B.  1.   Nama lengkap dan alias                          : ................................................................

2.   Bin/Binti*)                                              : .................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan                : ..................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                        : .................................................................

5.   Warga negara                                          : .................................................................

6.   Agama                                                    : ..................................................................

7.   Pekerjaan                                                : ..................................................................

8.   Alamat                                                    : ..................................................................

HUBUNGAN WALI NIKAH                     :

ALASAN BILA BUKAN WALI AYAH   :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

WALI  NIKAH                                        SAKSI I                              SAKSI II

___________________                             ______________                 _________________

Nama & tanda tangan                               nama &  tanda tangan         nama & tanda tangan

Mengetahui :

.............................., .................................... 20....

                                                                                                 Kepala  Desa/Lurah

                                                                                                 .............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang

Lampiran IV

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

            Model N 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A.  1.   Nama lengkap dan alias                   : .............................................................................

2.   Bin                                                   : ............................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan         : ..............................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                 : .............................................................................

5.   Warga negara                                   : ............................................................................

6.   Agama                                             : .............................................................................

7.   Pekerjaan                                         : ............................................................................

8.   Tempat tinggal                                 : ...........................................................................

B.  1.   Nama lengkap dan alias                   : ...........................................................................

2.   Binti                                                 : ..........................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan         : .............................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                 : ..........................................................................

5.   Warga negara                                   : ...........................................................................

6.   Agama                                             : .........................................................................

7.   Pekerjaan                                         : .........................................................................

8.   Tempat tinggal                                 : ........................................................................

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1.   Nama lengkap dan alias                   : ........................................................................

2.   Bini/Binti*)                                      : .........................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan         : .........................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                 : .......................................................................

5.   Warga negara                                   : .........................................................................

6.   Agama                                             : ..........................................................................

7.   Pekerjaan                                         : .........................................................................

8.   Tempat tinggal                                 : .........................................................................

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1.   Nama lengkap dan alias                   : .........................................................................

2.   Bin/Binti*)                                       : .........................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan         : ..........................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                 : ..........................................................................

5.   Warga negara                                   : .........................................................................

6.   Agama                                             : ..........................................................................

7.   Pekerjaan                                         : ..........................................................................

8.   Tempat tinggal                                 : ..........................................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

..........................., .................................... 20....

Ayah                                                               Ibu

                        (.............................................)             (.............................................)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran VI

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6

KANTOR DESA/KELURAHAN     :

KECAMATAN                                              :

KABUPATEN/KOTA                                   :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A.  1.   Nama lengkap dan alias                                 : ..................................................................

2.   Bin/Binti*)                                                     : .................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan                       : ...............................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                               : .................................................................

5.   Warga negara                                                 : ..................................................................

6.   Agama                                                           : .............................................................

7.   Pekerjaan                                                       : .................................................................

8.   Alamat                                                           : .................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal                    : .................................................................

di                                                                          .....................................................................   

      yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B.  1.   Nama lengkap dan alias                                 : .....................................................................

2.   Bin/Binti*)                                                     : ...................................................................:

3.   Nomor Induk Kependudukan

4.   Tempat dan tanggal lahir                               : ...................................................................

5.   Warga negara                                                 : ...................................................................

6.   Agama                                                           : ..................................................................

7.   Pekerjaan                                                       : ...............................................................

8.   Alamat                                                           : .................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

                                                                                                 Kepala  Desa/Lurah

                                                                                                 .............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang

Dilampirkan foto copy surat kematian/akta kematian

SURAT PERNYATAAN DATA CALON SUAMI, ISTRI, WALI & SAKSI

Rencana NIKAH  Hari ……………. Tanggal …………….. Jam …………..

Tempat  Akad Nikah di ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, MENYATAKAN  bahwa nama di bawah ini  SUDAH   SESUAI DENGAN   DATA  YANG   ADA   di Kartu Keluarga  / Data DUKCAPIL

I.    CALON SUAMI

1.   Nama lengkap dan alias                                 : ...............................................................

2.   Bin                                                                 : ....................................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan / NIK             : ..................................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                               : ................................................................

5.   Warga negara                                                 : ...................................................................

6.   Agama                                                           : ...................................................................

7.   Pekerjaan                                                       : ...............................................................

8.   Alamat                                                           : .................................................................

II.      CALON ISTRI

1.   Nama lengkap dan alias                                 : .............................................................

2.   Bin                                                                 : ...............................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan / NIK             : ............................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                               : ...........................................................

5.   Warga negara                                                 : ...........................................................

6.   Agama                                                           : ..............................................................

7.   Pekerjaan                                                       : .................................................................

8.   Alamat                                                           : ............................................................

III.   CALON WALI

    HUBUNGAN WALI                             :         

1.   Nama lengkap dan alias                                 : .............................................................

2.   Bin                                                                 : ..............................................................

3.   Nomor Induk Kependudukan / NIK             : ......................................................

4.   Tempat dan tanggal lahir                               : ..........................................................

5.   Warga negara                                                 : ................................................................

6.   Agama                                                           : ........................................................

7.   Pekerjaan                                                       : ...............................................................

8.   Alamat                                                           : ................................................................

IV.  MAS KAWIN   : berupa ................................... Jumlah ………………....

V.     CALON SAKSI

I. 1. Nama lengkap dan alias                               : ............................................................

2. Nomor Induk Kependudukan / NIK          : .....................................................................

3.  Tempat dan tanggal lahir                             : ...................................................................

4. Pekerjaan                                                     : ...............................................................

5. Alamat                                                         : .................................................................

II. 1. Nama lengkap dan alias                               : ..........................................................

2. Nomor Induk Kependudukan / NIK          : ................................................................

3.  Tempat dan tanggal lahir                             : .........................................................

4. Pekerjaan                                                     : .............................................................

5. Alamat                                                         : ..............................................................

Duduksampeyan , …………………………… 20 ….. .

Calon Suami                Calon Istri                     Wali Nikah                        Modin/Perangkat Desa

                                                                                                  Ikut memeriksa

      ____________    _____________  _____________          _______________

Foto Copy KTP, KK, Akta Kelahiran, Surat Cerai dll calon suami-istri , KTP & KK Wali, & KTP saksi dilampirkan semua.